2003年12月23日深夜21時55分，重慶市開縣（今開州區(qū)）高橋鎮(zhèn)羅家寨發(fā)生特大井噴事故，富含硫化氫的天然氣猛烈噴射30多米高，失控的有毒氣體隨空氣迅速向四周彌漫，距離氣井較近的重慶市開縣4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)6萬多災民需要緊急疏散轉移。事故導致243人因硫化氫中毒死亡、2142人因硫化氫中毒住院治療、65000人被緊急疏散安置。
2003年12月20日下午，16H井現(xiàn)場技術服務組在監(jiān)測鉆井作業(yè)時，地面監(jiān)測儀突然接收不到安裝在井下的測斜儀發(fā)出的信號。身為羅家16H井現(xiàn)場技術服務組負責人的王建東在重新制定鉆具組合時，違章決定卸下原鉆具組合中的回壓閥防井噴裝置。宋濤身為鉆井隊負責安全防護的人員，明知王建東的決定，違反規(guī)定卻沒有表示異議，并且按照王的決定，指令他人填寫了作業(yè)計劃書，并宣布了卸下回壓閥的指令。
事發(fā)現(xiàn)場點燃的天然氣大火
2003年12月23日19時至20時，被告人向一明在帶領工人進行起鉆作業(yè)時，違反“每起出3柱鉆桿必須灌滿鉆井液”的規(guī)定，每起出6柱鉆桿才灌注一次鉆井液，致使井下液柱壓力下降。檢察機關認為，這是產(chǎn)生溢流并導致井噴的主要因素之一。身為錄井員的被告人肖先素，負有監(jiān)測起鉆柱數(shù)和鉆井液灌入量的職責，因工作疏忽，不正確履行職責，未能及時發(fā)現(xiàn)這一嚴重違章行為，在發(fā)現(xiàn)后也沒有履行職責立即報告當班司鉆，致使事故隱患未能得到及時排除。
對卸下回壓閥這一嚴重違章行為，身為鉆井隊隊長、井隊井控工作第一責任人的吳斌，未按規(guī)定參加班前會和審查班報表，致使回壓閥被卸的重大事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)。在補簽22日的班報表時，吳斌發(fā)現(xiàn)回壓閥被卸的嚴重違章行為后，既沒有立即整改，又不及時報告，使得重大事故隱患未能得到消除。事故發(fā)生后，被告人吳斌沒有按照規(guī)定安排專人監(jiān)視井口的噴勢情況，檢測空氣中硫化氫的含量，以致不能提供確定點火時機、控制有害氣體進一步擴散的相關資料和數(shù)據(jù)。
被告人吳華在主任工程師請示點火時，以現(xiàn)場情況不明為由不同意點火，但又不及時督促或指派人員查明現(xiàn)場情況。在接到“可能有人死亡”的匯報后，仍違反規(guī)定未安排專人對井場進行踏勘。檢察機關認為，被告人吳華違反應急決策的基本原則，不能“權衡損益風險，決策當機立斷”，延誤了點火時機，致使大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出時間延長并進一步擴散，是事故擴大的直接原因。
電據(jù)央視國際報道，記者從中石油川東鉆探公司“12·23”特大井噴事故現(xiàn)場救災指揮部獲悉，截至1月4號晚上10時，重慶開縣“12·23”特大井噴事故死亡人數(shù)已經(jīng)升至243人。
報道說，部分中毒危重病人經(jīng)搶救無效死亡是死亡人數(shù)增加的主要原因。這些病人大多因為中毒過重，導致器官最終衰竭而亡。目前，事故受傷人員中尚有396人正在住院接受治療，其中危重病人還有27人。
同時，事故死難賠償工作正有序進行，死難者遺體認領火化工作也在同步開展。
“一二·二三”特大井噴事故案在重慶市第二中級人民法院正式開庭審理。檢察機關在法庭上宣讀的起訴書顯示，“一二·二三”特大井噴事故造成的直接經(jīng)濟損失已達六千四百三十二萬余元人民幣。
檢察機關在法庭上稱，二00三年十二月二十三日二十二時零四分，由四川石油管理局川東鉆探公司承鉆的位于開縣境內(nèi)的羅家十六h井，在起鉆過程中發(fā)生天然氣井噴失控，從井內(nèi)噴出的大量含有高濃度硫化氫的天然氣四處彌漫、擴散，導致二百四十三人因硫化氫中毒死亡、二千一百四十二人因硫化氫中毒住院治療、六萬五千人被緊急疏散安置，直接經(jīng)濟損失已達六千四百三十二點三一萬元人民幣。
檢察機關認為，被告人吳斌、王建東、宋濤、吳華、向一明、肖先素的行為均已觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定，應當以重大責任事故罪追究其刑事責任。
從中石油川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故國務院調(diào)查組獲悉，經(jīng)過專家組的分析論證,認定這次事故是一起責任事故。經(jīng)過專家組的分析論證,排除了不可抗力和人為破壞因素導致事故發(fā)生的可能性,認定中石油川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故是一起責任事故。
備受矚目的“一二.二三”天然氣井噴事故案在重慶市第二中級人民法院第一審判廳公開宣判。六名被告人均以重大責任事故罪獲罪。數(shù)百名民眾參加了旁聽。
檢察機關以重大責任事故罪對吳斌等六名責任人員提起公訴。重慶市第二中級人民法院于二00四年七月十四日至十六日公開開庭進行了審理，鑒于案情重大、復雜，依法延長審理期限一個月。
該院經(jīng)審理后認為，該井產(chǎn)生溢流到井噴的直接原因之一是，作業(yè)人員在起鉆過程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定；井噴失控的直接原因是，鉆具組合中去掉了回壓閥，致使起鉆發(fā)生井噴時鉆桿內(nèi)無法控制，是井噴演變成為井噴失控。事故擴大的直接原因是，未能及時決定并采取放噴管線點火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，造成事故擴大，導致重大損失。
被告人吳斌作為具體負責施工的鉆井隊隊長，井隊井控工作第一責任人，在從事羅家十六H井鉆井作業(yè)過程中，忽視生產(chǎn)安全，對當班工人卸下回壓閥的行為未能及時發(fā)現(xiàn)，在發(fā)現(xiàn)回壓閥被卸下后亦未采取有效措施予以整改；在井噴失控后，又未按照有關規(guī)定，及時安排專人監(jiān)視井口噴勢情況，為點火決策提供依據(jù)。被告吳斌對井噴失控和事故后果的擴大負有直接責任。
被告人王建東作為定向井服務中心工程師，羅家十六H井現(xiàn)場技術組負責人，違規(guī)決定卸下鉆具組合上的回壓閥，對井噴失控負有直接責任。
被告人宋濤作為鉆井隊技術員，在作業(yè)工程中忽視生產(chǎn)安全，對被告人王建東決定卸下鉆具組合中回壓閥的行為，違規(guī)予以認可，對井噴失控負有直接責任。
被告人吳華作為現(xiàn)場搶險負責人，本應按職責要求和有關規(guī)章制度的規(guī)定，及時查明現(xiàn)場情況，積極采取有效措施，阻斷危害物源，卻未能正確履行職責，對事故后果的擴大負有直接責任。
被告人向一明作為鉆井隊副司鉆，在負責灌注鉆井液時，本應每起三柱鉆桿灌滿鉆井液一次，卻連續(xù)起出六柱鉆桿后才灌注鉆井液，對產(chǎn)生溢流到發(fā)生井噴負有直接責任。
被告人肖先素在從事羅家十六H井錄井監(jiān)測工作的生產(chǎn)作業(yè)過程中，違反錄井隊的管理要求，在發(fā)現(xiàn)連續(xù)起出九柱鉆桿未灌注鉆井液時沒有報告當班司鉆，對產(chǎn)生溢流到發(fā)生井噴負有直接責任。
六名被告人的違章行為，共同造成“一二.二三”天然氣井噴事故的嚴重后果，情節(jié)特別惡劣。但法院鑒于目前高含硫高產(chǎn)天然氣水平井的鉆井工藝不成熟，羅家十六H井在管理、技術、科學等層面存在欠缺，石油天然氣開采行業(yè)缺少系統(tǒng)的安全生產(chǎn)規(guī)范、規(guī)程等客觀方面的因素，同時根據(jù)各被告人在案發(fā)后的認罪、悔罪態(tài)度以及被告人吳斌在事故發(fā)生后積極搶險的具體表現(xiàn)，對六名被告人裁量刑罰給予了充分考慮。
該院同時認為，被告人肖先素過失性程度較低，犯罪情節(jié)較輕，且真誠悔罪，對其適用緩刑確實不致再危害社會，符合緩刑適用的條件。
經(jīng)過分析認定，重慶市第二中級人民法院以重大責任事故罪判分別處被告人吳斌有期徒刑六年；判處被告人王建東有期徒刑五年；判處被告人宋濤有期徒刑五年；判處被告人吳華有期徒刑四年；判處被告人向一明有期徒刑三年；判處被告人肖先素有期徒刑三年，宣告緩刑四年。
部分被告人家屬表示，將保留上訴的權利。
1223井噴事故發(fā)生后，四川省石油管理局，中國石油西南油氣田分公司立即派出技術專家，趕往事故現(xiàn)場研究搶險方案。12月24日，天然氣井的放噴管線被成功點燃，部分地減輕了有毒氣體的蔓延。隨后，中石油集團公司也派出工作人員到重慶開縣進行搶險指揮，并且看望了當?shù)氐牟糠质転娜罕姟?/span>
正在疏散的災民
經(jīng)國務院批復，由監(jiān)察部直接查辦的中石油川東鉆探公司"12·23"特大井噴事故等特大事故已經(jīng)結案，165人受到黨紀政紀處分。
中石油川東北氣礦“12·23”井噴特大事故6名責任人被檢察機關以重大責任事故罪提起公訴，他們是：
吳斌：川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊隊長
王建東：羅家16H井現(xiàn)場技術服務組負責人、四川石油管理局鉆采工藝技術研究院定向井服務中心工程師
宋濤：川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊技術員
吳華：川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師、安全和井控總監(jiān)、應急指揮中心主任
向一明：川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊副司鉆
肖先素：川東鉆探公司地質(zhì)服務公司錄井4小隊錄井工
“12·23”井噴事故的發(fā)生、發(fā)展和擴大的過程已清晰地呈現(xiàn)出來，這6名責任人中有技術人員，有一線作業(yè)工人，也有管理者。雖然他們崗位不同，職責不同，但一個個習以為常的違章，使他們每個人都成為了釀成這場災難的一個個環(huán)節(jié)，每個人的“小過失”終于疊加成了我國石油行業(yè)傷亡人數(shù)最多的事故。
石油工人們正在連夜搶險
(1)羅家16H井儲層暴露段長，且鉆遇了高豐度、不均質(zhì)、裂縫發(fā)育的異常帶。本井儲層已暴露段長達414.68m，是同井場羅家2井儲層暴露段長度的10余倍；碳酸鹽巖地層儲層不均質(zhì)，井底有11m鉆時快，說明鉆遇了高豐度、不均質(zhì)、裂縫發(fā)育異常帶，因此，該井氣侵量比直井大得多，天然氣上竄速度也比直井更迅猛，導致該井從發(fā)現(xiàn)溢流1.1m3到關井僅8分鐘，井口便出現(xiàn)強烈噴勢；
(2)高含硫、高產(chǎn)量天然氣水平井鉆井工藝不成熟。該井為川東地區(qū)重點氣藏飛仙關實施長段水平井鉆井的科學試驗井，水平段已鉆長度達414.68m，盡管鉆井液密度（1.43g/m3）已接近設計要求的上限（設計密度為1.37－1.45g/m3），但在直井鉆井中能夠保證壓穩(wěn)的液柱壓力附加值能否在長段水平井鉆井中確保壓穩(wěn)氣層，尚屬天然氣水平井鉆井工藝需要探索的內(nèi)容；
(3)起鉆前循環(huán)觀察時間不夠。鉆進排量為24－26L/s，從井底循環(huán)至地面需要的遲到時間為71－77min，實際上，從井深4048.56m鉆進至4049.68m中間間斷循環(huán)時間為41min，鉆進至4049.68m后到起鉆前連續(xù)循環(huán)時間是32min，起鉆前循環(huán)觀察時間不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)氣侵溢流顯示；
(4)鉆井隊在起鉆過程中灌泥漿不及時、灌入量欠缺。按照規(guī)定，每起鉆3－5柱鉆桿必須灌滿一次泥漿，該井在高產(chǎn)氣層段鉆井，應該每起3柱灌滿一次泥漿，但實際起鉆中，多次起5柱以上才灌一次泥漿，間隔最長的達9柱才灌一次泥漿，致使井內(nèi)液柱壓力降低。同時由于鉆桿內(nèi)噴泥漿，灌入量未隨之調(diào)整，因而灌入量不夠，進一步降低了液柱壓力；
(5)由于使用MWD無線隨鉆測斜儀，鉆具中安裝的回壓閥影響無線隨鉆測斜，鉆采院定向井現(xiàn)場施工技術人員決定拆除鉆具中安裝的回壓閥，于12月21日下鉆中井隊按照鉆采院定向井現(xiàn)場施工技術人員的指令，拆除了回壓閥。因此，在這次井噴來勢兇猛的緊急情況下實現(xiàn)不了對鉆具內(nèi)井噴的控制；
(6)在起鉆至立柱的第3根單根的母接頭時發(fā)生井噴，當司鉆立即下放立柱到第2個單根中部位置時，因噴勢兇猛，將大方瓦沖出轉盤面，鉆具被上頂2m左右，實現(xiàn)不了搶接回壓凡爾，緊急情況下井隊力圖搶接頂驅，又因井口及鉆桿內(nèi)噴泥漿至二層臺以上，將頂驅沖得無法對準上部鉆桿接頭，搶接頂驅無效，隨后因鉆具上沖撞擊頂驅而著火，井隊被迫采取關全封防噴器的辦法試圖將鉆桿剪斷，以達到控制井口的目的，但鉆具未被剪斷，結果導致井噴失控；
(7)加強基層隊伍建設，配好鉆井隊領導班子，充實一線技術力量，開展崗位技能培訓，增強安全和井控意識，強化對干部職工“三老、四嚴”和崗位責任心的教育；
①井場所處地理環(huán)境地形復雜，是造成大量人員硫化氫中毒傷亡的重要原因。羅家16H井所處位置正處于山區(qū)丘陵低凹地帶，四周為山，溝壑相間，強烈井噴過程中噴出了大量硫化氫，在有濃霧和風速為零的情況下，空氣中的硫化氫不易散開，濃度迅速增高，同時，井場周圍的村民居住區(qū)處于空氣中硫化氫濃度較高的低洼地帶，硫化氫不斷下沉，使附近的村民逃生時間不夠，中毒機率增大；
②井噴失控發(fā)生在夜晚，村民大都已經(jīng)休息，不僅造成部分村民來不及逃生，同時也增大了疏散搜救工作的難度；
(8)井隊基礎管理工作存在薄弱環(huán)節(jié)，井控意識不強，隊伍管理有漏洞，井噴失控后的應急處理能力差；
5、事故教訓及防范措施
(1)應進一步認識高含硫地區(qū)鉆井井控問題的特殊性和復雜性，針對高含硫地區(qū)水平井鉆井，補充和完善相關的操作規(guī)程和管理制度，針對單井制定詳細的井控安全預案。在管理上深入查找漏洞，建立高效的運行機制和管理體系；
(2)嚴格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責任制為中心的各項安全管理制度，特別是要認真貫徹落實井控安全管理制度，加強監(jiān)督管理。
(3)對重點工程項目，如長段水平井工藝，要及時組織總結、科學分析、技術培訓，邊干邊學、不斷成熟，但首先要把安全放在第一位；
(4)對危及安全生產(chǎn)的重大環(huán)節(jié)不但用制度約束，而且在安全檢查中必須作為重點，給予認真監(jiān)督落實；
(5)要進一步健全和完善井控管理規(guī)章制度，重點要針對井噴及井噴失控時的放噴點火問題制定應急預案，明確職責，加強預控，確保井控安全管理工作不留漏洞；
(6)增加對井控安全設施的投入，盡快添置適合高含硫地區(qū)的剪切閘板防噴器及其它一些重要安全設施；
(7)加強基層隊伍建設，配好鉆井隊領導班子，充實一線技術力量，開展崗位技能培訓，增強安全和井控意識，強化對干部職工“三老、四嚴”和崗位責任心的教育；
(8)認真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》，進一步完善各級事故應急救援預案系統(tǒng)，將施工現(xiàn)場存在的危險、危害因素要告知當?shù)卣?，配合地方政府落實好應急預案，著重做好探井、高壓、高含硫、特殊工藝重點井等突發(fā)事故應急預案的布控修訂和完善工作；
(9)強化HSE管理，增強體系運行的有效性和實用性，不斷深化HSE管理的深刻內(nèi)函，按照集團公司HSE管理的戰(zhàn)略思想，全面提升公司的HSE管理水平；
(10)處理好安全與效益，開拓市場與增加投入的關系，增加對井控設施的投入，購置適合高含硫地區(qū)的剪切閘板防噴器及其它的配套安全設施，進一步提高井控工作的本質(zhì)安全。
主要原因是起鉆前循環(huán)泥漿時間不夠，巖屑氣未全部排出，而是排至環(huán)空上部井段；起鉆過程中調(diào)校頂驅4小時20分鐘，未采取任何措施，而是繼續(xù)起鉆；坐崗制度不落實，未發(fā)現(xiàn)泥漿灌不進去，也未及時發(fā)現(xiàn)溢流；起鉆灌泥漿不及時，最長時間為9柱灌一次泥漿；起鉆過程中鉆桿內(nèi)、外溢泥漿，未采取任何措施就繼續(xù)起鉆。
在氣層內(nèi)鉆進，起鉆前應充分洗井，使巖屑氣全部排出；起鉆過程中，如需檢修設備，檢修結束后，應下鉆至井底洗井，排出后效氣體；起鉆過程中，應嚴格執(zhí)行規(guī)定灌泥漿；起鉆時，如鉆桿內(nèi)噴泥漿，應及時分析原因，采取相應措施；嚴格落實坐崗制度，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取措施。
